Официальные данные показывают, что ситуация с абортами сегодня в России не столь катастрофическая, как, скажем, в последнюю декаду прошлого столетия. Однако «потенциал» для сокращения их числа в нашей стране все еще имеется.
Согласно данным Росстата, в России в 2015 году было зарегистрировано чуть более 848 тысяч прерываний беременности, что в относительных числах (на число родов) — около 43,7 прерывания на 100 родов. Эта цифра включает в себя не только искусственные аборты, но и выкидыши (около 34–35% по состоянию на 2015 год). Необходимо отметить, что статистика Росстата (в отличие от статистики Министерства здравоохранения), кроме медицинских учреждений Минздрава России, включает в себя данные частных медицинских организаций. Следовательно, учет Росстата более точный: из поля зрения Минздрава выпадают до 10–12% абортов. Такие особенности важно учитывать при сопоставлении временных рядов и выполнении межстранового сравнительного анализа. В данной статье мы рассмотрим подробно динамику прерываний беременности в России по регионам и возрастным группам и проанализируем, какие факторы могут объяснить современную ситуацию с абортами в России.
Динамика абортов в России и международные сопоставления
Абсолютное число абортов в России показано на рисунке 1. На нем отчетливо прослеживается поступательное сокращение числа абортов в 6 раз, начиная с 1988 года. На рисунке также видно, что в 2007 году мы прошли психологический барьер, когда половина зачатий заканчивалась абортами (соотношение 1:1). Отметим, что произошло это на первом году действия программы материнского капитала. С другой стороны, также отчетливо просматривается советская традиция планирования семьи с помощью абортов, что особенно бросается в глаза в конце 1960-х годов.
Исходя из современной демографической ситуации, в ближайшие 10 лет потенциальное число зачатий будет сокращаться, поскольку снизилось число женщин в репродуктивном возрасте. Следовательно, можно прогнозировать и замедление скорости сокращения соотношения числа абортов и родов. Поэтому сейчас более корректно ориентироваться на относительный показатель числа абортов на 100 родов или 1 000 женщин репродуктивного возраста, что будет рассмотрено ниже.
Однако и рассмотрение относительных значений не дает возможности корректно сопоставлять данные по РФ с большинством европейских стран, поскольку там не учитываются самопроизвольные аборты (выкидыши). То есть число абортов по данным РФ может быть снижено еще приблизительно на треть.
Рисунок 2 показывает ситуацию с абортами в бывших советских республиках. На его основании можно сделать вывод о том, что наибольших успехов в области сокращения абортов достигла Беларусь, где за последние 20 лет их число упало в 9,2 раза (на 100 родов). Далее идет Кыргызстан с сокращением в 8,2 раза после 1989 года, Украина (с 1992 года) и Латвия (с 1996 года) — в 6,3 раза. В нашей стране количество абортов сократилось в 5,9 раза с 1988 по 2016 год, постоянно оставаясь самым высоким из всех республик и стран бывшего СССР до 2011 года. Затем печальное первенство перехватила Грузия. Наименьшая положительная динамика в части сокращения количества абортов на 100 рождений наблюдалась в Грузии (-33% с 1988 года), Азербайджане (-23% с 1996 года) и Армении (в 2,3 раза с 1996 года). Однако это может объясняться и в целом меньшим числом искусственных прерываний беременности: в мусульманских республиках уровень абортов традиционно ниже и падает медленнее.
Рисунок 3 дает возможность сравнить ситуацию в России и странах бывшего соцлагеря. Как мы видим, единственными государствами, где соотношение числа абортов и рождений когда-либо превосходило уровень РСФСР и РФ, являются Румыния и Сербия. В Румынии к 1965 году число абортов превосходило число рождений в 4 раза, в 1990–1991 годах — более чем в 3. Однако затем падение уровня абортов было быстрее, чем в России, особенно в конце XX века. Если вычесть из нашей статистики выкидыши, то уровень абортов в РФ оказывается чуть ниже, чем в Румынии и Венгрии, и заметно ниже, чем в Болгарии. Но во всех остальных бывших социалистических странах показатель числа абортов на 100 родов ниже, чем в России.
В целом в нашей стране динамика сокращения числа абортов в последние годы несколько более благоприятная даже в тот период, когда проблеме на государственном уровне практически не уделялось внимания. Это можно объяснить достаточно быстрым переходом на современные методы контрацепции. Причем инициатива в первую очередь исходит от молодых поколений, которые предпочитают пользоваться контрацепцией как при вступлении в случайные половые связи, так и в относительно стабильных парах, внутрисемейное планирование строится с помощью разного вида контрацепции. При проведении более активной государственной политики по противодействию абортов скорость сокращения их распространения в России за аналогичный период могла бы сравняться с результатами Украины, Беларуси и Латвии (особенно учитывая эффект базы: большее число абортов в нашей стране — соответственно, больше возможностей для сокращения числа абортов на 100 родов).
Рисунок 4 красноречиво иллюстрирует разницу ситуации с абортами в России и развитых капиталистических странах. Страны Запада легализовали аборты позже нас, в 60–70-х годах. К тому моменту там уже была широко распространена гормональная контрацепция, не говоря уже о барьерных методах, поэтому сильного всплеска числа абортов, хотя бы отдаленно напоминающего вакханалию в бывшем социалистическом лагере, не было. После первоначальных всплесков, вызванных легализацией, печальное лидерство захватили США, а затем и Швеция. Относительно высокий показатель также характерен для Франции. Примечательно, что в этих странах уровень рождаемости высокий по меркам развитых стран: все они входят в пятерку лидеров по уровню рождаемости (из 50 стран).
Аборты у первобеременных
Доля абортов у первобеременных в России к 2015 году снизилась примерно до 8,3% среди всех прерываний беременности. Хотя и в 2000-х годах этот показатель находился в районе 10%. Очень высоких показателей распространенности абортов для прерывания именно первой, видимо, незапланированной беременности в России уже давно нет. Таким образом, напрашивается вывод, что аборты используют в основном замужние или состоящие в партнерстве женщины как средство планирования семьи. К сожалению, данные по возрастам, когда совершалось прерывание беременности, — дополнительное подтверждение этого тезиса. Отметим, что в данном случае мы говорим обо всех абортах, включая самопроизвольные (выкидыши), а их доля довольно высока и в самых ранних возрастах (до 15 лет), и в целом имеет U-образную зависимость (снижаясь для возрастной группы 15–19 лет и достигая высоких значений для 45 и выше). То есть в любом случае существует вероятность, близкая к 1, что и у первобеременных примерно 35% абортов были связаны с выкидышами.
Возрастные показатели абортов
Если рассмотреть показатели по различным возрастам, то очевидно, что к 2015 году сложилось перераспределение абортов в сторону старших возрастов, не характерное для развитых стран Запада. В целом это отражает, с одной стороны, увеличение возраста первого рождения (постарение рождаемости), а с другой стороны — поколенческий (когортный) сдвиг в использовании контрацепции. Чем моложе люди, тем чаще они эффективно используют контрацептивы различных видов и реже прибегают к абортам. Если в 2006 году 10,3% абортов делалось женщинами в возрасте до 20 лет, то к 2015 году доля данной возрастной группы сократилась до 3,7%. Снижение числа абортов в возрастной группе старше 35 лет гораздо медленнее. Доля абортов в этом возрасте с 2005 года выросла с 18,4% до 25,2% от общего числа прерываний беременности. Такая динамика доли абортов в старшей возрастной группе вызвана как поколенческими сдвигами, так и возросшим количеством зачатий в старших возрастах. Что характерно, доля абортов среди женщин в возрасте до 15–19 лет до 2006 года включительно изменялась крайне незначительно, а существенное падение началось после переломного 2007 года. Есть основания связывать это с реализацией активных методов семейной политики, включая программу материнского капитала.
Очевидно, что в России уже давно сложилось особенное распределение интенсивности абортов по возрасту. В нашей стране чаще всего аборты делают женщины в возрасте 25–30 лет, в то время как в подавляющем числе развитых стран (особенно западных) пик абортов обычно наблюдается в возрасте 20–24 лет. Доля абортов у первобеременных у нас также одна из самых низких в мире и продолжает снижаться. Однако это позволяет сделать неутешительный вывод о том, что в стране фактически сложилось два типа контрацептивного поведения. Старый, унаследованный еще от советской эпохи — когда аборты до сих пор имеют регулярное применение как исправление личных контрацептивных неудач. Такие аборты выполняются женщиной в возрасте за 30 лет, в основном неоднократно. При этом основным небарьерным средством контрацепции служит внутриматочная спираль, доля которой в общей распространенности контрацепции снижается. Она уходит в прошлое вместе со стареющими когортами, но при этом частично остается в маргинальных категориях населения. Для нового поколения характерно, во-первых, активное использование барьерных методов контрацепции и гормональной контрацепции, что позволяет снижаться числу абортов (и, видимо, незапланированных беременностей). Это означает, что ускоренное снижение числа абортов отчасти имеет когортную природу в силу замещения поколений, и, таким образом, есть позитивная инерция для дальнейшего снижения. Однако, как мы помним, в Беларуси и на Украине снижение числа абортов было более быстрым при тех же особенностях.
Росстат располагает только укрупненными данными об абортах в разрезе возрастных групп с 1992 по 2007 год: до 20 лет, 20–35 лет и старше 35 лет. С 2008 года доступны данные по пятилетним возрастным группам и даже для групп с 15–17 лет и с 18–19 лет (таблица 1). Это позволяет посчитать распространенность абортов и выкидышей в этих возрастных группах.
Данные по числу рождений есть и по однолетним возрастным группам, что позволяет посчитать долю абортов и выкидышей в общем числе беременностей с достаточно подробной разбивкой по возрасту. Соответствующие данные показаны в таблице 2.
Анализ рядов данных лишь с 2008 года не позволяет сделать важные выводы о влиянии демографической политики, стартовавшей в 2007 году, на число абортов. Поэтому приходится оперировать длинными рядами данных всего по трем укрупненным возрастным группам (таблица 3).
Все эти данные показывают, что в целом распространенность абортов в России сократилась в пять раз за последние 23 года. При этом среди подростков число абортов упало в 7–10 раз, а у женщин в возрасте старше 35 лет — только в три раза. Из данных, приведенных в таблице 3, видно, что снижение распространенности абортов и выкидышей ускорилось после 2006 года. И это при том, что с ростом рождаемости росло и число выкидышей, традиционно включаемых отечественной статистикой в число абортов.
На рисунке 5 видно, что снижение доли беременностей, заканчивающихся абортом, началось с 1994 года. С этого же времени началось повышение среднего возраста рождений, то есть рожать в целом стали в более зрелом возрасте. Данный процесс, по мнению многих демографов, является началом второго демографического перехода в рождаемости, когда контроль над рождениями усиливается, однако не с помощью абортов, а с помощью эффективных методов контрацепции. С 2007 года, после старта программы материнского капитала, снижение доли абортов ускорилось (даже не учитывая возросшее число выкидышей).
Методы и последствия проведения абортов
Согласно официальной статистике, среди всех прерываний беременности, проведенных в 2015 году, примерно 28,3% составляют мини-аборты. Если же мы рассмотрим все медицинские аборты, проведенные до 12 недели, то доля мини-абортов в их числе составит уже около 44,8%. Отметим, что доля мини-абортов в общем числе долгое время изменялась весьма незначительно. Например, в 1998 году их доля составляла около 24,8%, а к 2007 году достигла 25,2%. Между этими годами были периоды приближения показателя к 21%.
Каждый шестой аборт в 2015 году (а если рассматривать медицинские искусственные аборты на ранних сроках, то каждый четвертый) был проведен медикаментозным методом.
Женская смертность в результате абортов сократилась весьма значительно: с показателя около 7 на 100 000 прерываний беременности (естественным или искусственным путем) в конце 1990-х годов до 4 к 2007 году. Отметим, что только в Москве и Московской области было зарегистрировано 13 случаев смерти от аборта в 1998 году, 14 — в 1999, 10 — в 2000, а в 2007 уже — 0 в столице и 1 в области. При этом, с учетом значительного снижения числа абортов, абсолютные цифры сократились еще более существенно.
Региональные особенности проведения абортов
По состоянию на 2015 год сложились следующие региональные кластеры. Среди наименее благополучных регионов следует выделить Магаданскую область, которая только в 2015 году смогла уменьшить показатель числа абортов на число родов до 97 на 100 (в предыдущие годы число абортов было стабильно выше числа родов). Далее с большим отставанием идет Еврейская автономная область — около 80,0 на 100. Еще в 4 регионах показатель превышает 70: Псковская, Сахалинская и Оренбургская области, Чукотский автономный округ. Таким образом, из 6 наименее благополучных регионов 4 принадлежат к Дальневосточному округу (а в первой десятке их 6). Среди субъектов Федерации, где аборты распространены в наименьшей степени, мы сможем выделить 4 республики Северного Кавказа с показателем менее 20 прерываний беременности на 100 родов — это Дагестан (около 12), Чечня и Ингушетия с аналогичными показателями и Кабардино-Балкарская Республика (показатель 19,8). Если мы рассмотрим десятку регионов с наименьшим числом абортов, то в них попадут еще две северокавказские республики — Северная Осетия и Карачаево-Черкессия.
Сделаем уточнение: нами были рассмотрены все прерывания беременности, в том числе и выкидыши. Если остановиться только на тех прерываниях беременности, которые были выполнены искусственно и не имели медицинских показаний (можно для простоты назвать получившийся индикатор добровольными абортами), то ситуация несколько изменится.
В данном случае наименьшее число добровольных абортов во всех республиках Северного Кавказа (кроме Адыгеи, но с Калмыкией), в десятку лучших попадают Москва (около 5,6 добровольных аборта на 100 родов) и Санкт-Петербург (около 13), замыкает десятку Ростовская область (хотя и Белгородская с Астраханской расположены рядом). Среди регионов с наибольшей распространенностью добровольных абортов практически ничего не меняется: Магаданская область (66,8 на 100), Еврейская автономная область (на 10 ниже), также показатель превышает 50 в Псковской и Оренбургской областях и Чукотском автономном округе.
Как уже говорилось, в России наблюдается один из самых низких в Европе показателей абортов среди первобеременных. Если рассматривать их распространенность по регионам, то картина довольно неоднозначная. С одной стороны, в пятерку регионов с самой высокой долей абортов у беременных впервые входят Москва и Ингушетия (примерно 18%) и Дагестан (около 14%), но в данных регионах добровольные аборты случаются крайне редко. Также в эту группу входят Самарская и Рязанская области. Что касается субъектов с небольшой распространенностью абортов у первобеременных, то в пятерку входит и Калмыкия, где крайне мало добровольных абортов, и Тыва, где их распространенность одна из самых высоких в стране. В Еврейской автономной области доля абортов среди первобеременных также достаточно низкая, хотя общая статистика дает возможность сделать вывод, что в целом рождаемость здесь все еще регулируют с помощью прерывания беременности.
Что касается показателя доли абортов, совершенных в возрасте до 20 лет, то абсолютным лидером является Еврейская автономная область с показателем 7,1%. Более 5,5% — показатель в Республике Мордовия и Сахалинской области. Стоит заметить, что эти регионы лидируют устойчиво: так, еще в 1998 году Еврейская АО и Сахалинская область с показателем более 13% занимали первые позиции наряду с Магаданской областью и Мордовией. Вообще Мордовия и Еврейская АО в период с 2000 по 2015 год демонстрируют самое слабое снижение числа абортов в возрасте до 20 лет. Самое низкое значение этого показателя наблюдается в Северной Осетии, Москве (самые быстрые снижения за последние 15 лет), Севастополе, Калмыкии и Ингушетии (традиционно низкая цифра).
Если рассмотреть долю женщин до 24 лет, то ситуация поменяется. Среди регионов, где доля абортов в таком возрасте мала, останутся Москва, Севастополь и Северная Осетия. Но вот в лидеры попадут Дагестан, Ингушетия и Чечня. Однако следует учитывать то, что подавляющее число прерываний беременности в этих республиках связано с выкидышами. Поэтому, скорее всего, в данном случае мы имеем дело с большим числом зачатий в возрасте до 24 лет и некоторыми проблемами с репродуктивным здоровьем. Также среди лидеров — Еврейская АО.
Наконец, рассмотрим общую динамику абортов в регионах России. За последние 15 лет смогли снизить число абортов более чем на 80% Омская и Белгородская области, Москва, республики Калмыкия и Башкортостан. Практически не снизился показатель в Чечне и Ингушетии (он и без того был низкий и определялся числом выкидышей, а не добровольными абортами). В остальных регионах произошло снижение как минимум на 50% (текущее соотношение чисел абортов и родов в два раза ниже показателя 2000 года), в Чукотском АО — на 48,5%. Важно обратить внимание на то, как регионы преодолевали отметку в 100 абортов на 100 родов. Напомним, что в стране в целом это произошло в 2007 году. Однако в 44 регионах этот показатель еще не был превышен. К 2008 году таких регионов осталось 26, а к 2010 осталось только 10. В 2015 году, как уже говорилось выше, регионов с такими высокими показателями уже не осталось.
Прогнозы
Учитывая быстрое приближение показателей абортов к уровню большинства развитых стран, Россия в ближайшие годы должна потерять печальное лидерство по числу абортов как на душу женского населения репродуктивного возраста, так и в соотношении с числом рождений.
Однако прослеживаются две негативные тенденции:
1. В соседних государствах (Беларуси и Украине), имевших схожие демографические процессы, снижение числа абортов шло гораздо более высокими темпами. Анализ данных показывает, что интенсивное снижение в нашей стране наблюдалось в связи с активной государственной семейной политикой. Следовательно, можно сделать вывод, что государство не в полной мере использует потенциал к снижению числа абортов в нашей стране.
2. По мере приближения уровня абортов к среднему по развитым странам положительная динамика может затухать, как это уже происходит в той же Беларуси и на Украине. Требуется найти новые подходы к дальнейшему снижению распространенности данной порочной практики.
Заключение и выводы
За последние 20–25 лет Россия проделала огромный путь от ужасающей абортной вакханалии, когда в среднем на женщину приходилось 3–4 аборта за всю жизнь, до намного более приемлемой ситуации сейчас, когда распространенность абортов упала в 6 раз по сравнению с позднесоветским периодом.
Однако уровень абортов у нас пока что остается почти самым высоким среди всех развитых стран. Печальная «привычка» к использованию абортов все еще сохраняется у более зрелых женщин, особенно в азиатской части страны и на Севере. В связи с этим представляется необходимым вести активную просветительскую политику по пропаганде эффективного контрацептивного поведения и описанию негативных последствий абортов. Причем эта пропаганда должна быть ориентирована не только на молодежь, но на всех женщин репродуктивного возраста.
Также необходимый эффект может дать взимание платы с женщин, решившихся на операцию по добровольному прерыванию беременности (при отсутствии медицинских и социальных показаний). Это может изменить поведенческий паттерн женщин старшего поколения, привыкших ориентироваться на аборт как метод внутрисемейного планирования. Отсутствие бесплатной возможности прерывания беременности простимулирует ответственное отношение к безопасной контрацепции и собственному репродуктивному здоровью, так как экономический стимул всегда был и остается наиболее эффективным. Государство при этом продемонстрирует свое отношение к человеческой жизни как к ценности.
