Источник фото: Filip Mroz on Unsplash
Каждый год более 500 000 младенцев в США рождаются недоношенными (гестация менее 37 недель), причем 16% (около 80 000) этих младенцев рождаются между 23-й и 32-й неделями беременности и классифицируются как дети с очень низкой массой тела (ОНМТ) при рождении (менее 1500 г).
Новорожденные с ОНМТ, как правило, подвержены значительному риску развития заболеваний, связанных с недоношенностью, включая поздний сепсис, бронхолегочную дисплазию, ретинопатию недоношенных, некротизирующий энтероколит, замедление скорости роста и непереносимость питания.
Какими свойствами обладает грудное молоко матери?
Сегодня все больше данных свидетельствует о том, что кормление младенцев с ОНМТ грудным молоком матери (ГММ) сразу после рождения снижает частоту и тяжесть краткосрочных и долгосрочных заболеваний. При этом речь идет о тех детях, которые сразу после появления на свет попадают в отделения интенсивной терапии.
Так, ГММ обладает полезными иммунологическими, противомикробными, противовоспалительными, антиоксидантными, эпигенетическими, стимулирующими рост и кишечно-колонизирующими свойствами, многие из которых присутствуют в больших концентрациях. Врачи доказали, что защита, обеспечиваемая грудным молоком матери, зависит от количества и времени, в течение которого ребенок его получает. Соответственно, чем больше потребляемого материнского молока, тем выше защита в критические периоды после рождения. Данные нескольких исследований подтверждают, что первые 14–28 дней жизни особенно важны для младенцев, получающих высокие дозы ГММ. Это важно для того, чтобы снизить частоту, тяжесть и риск сепсиса, а также других вышеупомянутых заболеваний.
Тем не менее достижение и поддержание высокой дозы кормления ГММ является сложной задачей для большинства матерей. Таким образом, текущие рекомендации предполагают, что младенцы с ОНМТ должны получать пастеризованное донорское грудное молоко (ДГМ) в том случае, если молоко матери недоступно или недостаточно для удовлетворения пищевых потребностей недоношенных детей.
В последние годы обеспечение грудным молоком стало стандартом ухода за недоношенными детьми во всем мире. Американская академия педиатрии и Комитет по питанию (ESPGHAN) рекомендуют, чтобы все недоношенные дети получали ГМM. При его отсутствии ДГМ назначается в обязательном порядке. При этом отмечается, что защитный состав и биоактивность донорского молока ниже, чем у грудного молока матери.
Источник фото: Haryo Setyadi on Unsplash
Сравнение ГММ и ДГМ
Пастеризация ДГМ может уменьшить или устранить многие защитные элементы, включая иммуноглобулины, лактоферрин, лизоцимы и противовоспалительные цитокины, которые, как полагают ученые, уменьшают осложнения, связанные с недоношенностью и незрелостью иммунной системы младенцев. Пастеризация также устраняет комменсальный микробиом, присутствующий в ГММ. Именно он обеспечивает защиту от неонатальных заболеваний. Кроме того, факторы, отличные от пастеризации, в том числе циклы замораживания-оттаивания, которые используются для хранения и обработки ДГМ, влияют на его состав клинически важным образом.
Так, пастеризованный ДГМ обычно включает грудное молоко от матерей, родивших в срок и находящихся на другой стадии лактации. Таким образом, он лишен уникальных биологических преимуществ, присущих ГММ, специфичных для недоношенного ребенка.
В период с 12 июня 2020 г. по 3 мая 2021 г. был проведен всесторонний поиск литературы с целью изучения уже опубликованных исследований, отвечающих на вопрос, посвященный различиям грудного и донорского молока. Первоначальная стратегия поиска включала широкие и всеобъемлющие критерии для сбора всех доступных опубликованных статей с использованием 3 баз данных: PubMed, Cumulative Index for Nursing and Allied Health Literature (CINAHL) и баз данных Cochrane.
Поиски в базе данных основывались на следующих основных ключевых словах: недоношенный ребенок, очень низкая масса тела при рождении, грудное молоко, материнское молоко, донорское грудное молоко, лактация, последствия для здоровья, поздний сепсис, некротизирующий энтероколит, пневмония, продолжительность пребывания в отделении интенсивной терапии для новорожденных. Каждый термин искался отдельно, а затем они объединялись для расширения поля поиска. Обзор был опубликован в авторитетном медицинском журнале Neonatal Care. Над ним работала группа исследователей из Университета штата Южный Коннектикут, Центра медицинских наук Техасского университета в Сан-Антонио, Университета Вирджинии и Колледжа медицинских наук при библиотеке Университета Олд Доминион.
Прибавка в весе младенцев была наиболее распространенным параметром роста, о котором сообщалось в научных работах. Так, в большом исследовании у 314 младенцев обнаружили снижение прибавки в весе на каждые 10% увеличения воздействия кормления ДГМ. Также наблюдалось значительное снижение показателя массы тела с увеличением количества ДГМ, демонстрирующее зависимость «доза – реакция» между долей донорского молока и траекторией роста.
Прибавка в весе у недоношенных детей
В аналогичном, но меньшем исследовании Madore et al. ученые сравнивали прибавку в весе недоношенных детей, получавших преимущественно ДГМ (>50%), с недоношенными детьми, которых кормили только ГММ. Младенцы, получавшие ДГМ, набирали вес медленнее, чем те, которых кормили ГММ.
В проспективном обсервационном исследовании, проведенном во Франции, ученые изучили прибавку в весе у недоношенных детей с момента начала полного энтерального питания до достижения веса в 1400 г и скорректированного возраста в 32 недели. Они сравнили 3 группы недоношенных детей, которые получали: более 80% ГММ, от 20 до 80% ГММ и менее 20% ГММ. Результаты показали, что младенцы, получавшие более высокую долю ГММ (>80%), имели самые высокие темпы роста в течение указанного периода времени исследования. Наконец, в проспективном исследовании по группам, в котором сравнивали недоношенных детей, получавших в среднем 91% ГММ, с группой, получавшей 14% или менее, прибавка массы тела была выше у детей, получавших более 50% ГММ.
Выводы исследователей
Результаты этого систематического обзора подтверждают предыдущие медицинские отчеты о важности получения недоношенными детьми большей части кормления в виде ГММ в критические периоды роста. Это совершенно необходимо, чтобы исключить неблагоприятные последствия для их здоровья. Так, будущие исследования должны быть сосредоточены на методах, которые поддерживают и продвигают повышение способности матерей давать достаточное количество молока своим недоношенным детям, несмотря на доступность ДГМ.
Вне зависимости от того, что ДГМ обладает некоторыми качествами, схожими с ГММ, полноценной заменой оно никогда не станет. Так, донорское грудное молоко может использоваться лишь в качестве вынужденной альтернативы, когда грудное молоко матери является недостаточным или вовсе недоступным.
