Термином «преэклампсия» обозначаются все случаи повышения артериального давления свыше 140/90 мм рт. ст., когда потеря белка с мочой достигает 0,3 г/л в сутки, после 20-й недели беременности. Встречается это осложнение беременности достаточно часто. По данным ВОЗ, до 2-8% всех беременностей. Поэтому чрезвычайно важно как можно раньше определить индивидуальный риск развития преэклампсии у каждой женщины, беременной или планирующей беременность.
Так ли это актуально?
Тенденции современной демографии таковы, что женщины рожают все позже и позже, причем не вторых-третьих, а даже первых детей решаются родить в возрасте за 30-35 лет. Разумеется, здоровья за эти проходящие годы не прибавляется (за редким исключением). И беременные с артериальной гипертензией, ожирением, варикозной болезнью вен, сахарным диабетом 2-го типа встречаются в нашей практике буквально ежедневно, и не по одной.
Высокий риск преэклампсии имеют женщины с артериальной гипертензией, диабетом, заболеваниями почек, системной красной волчанкой, АФС, повышением давления во время прошлых беременностей.
Кроме того, за счет улучшения в последние десятилетия качества медицинской помощи становятся мамами те женщины, которые не могли раньше выносить беременность по причине, в частности, тромбофилии – серьезных нарушений системы свертывания крови, предрасполагающих к тромбообразованию. У таких пациенток вероятность развития преэклампсии чрезвычайно высока.
Высокий риск преэклампсии имеют женщины с артериальной гипертензией, диабетом, заболеваниями почек, системной красной волчанкой, АФС, повышением давления во время прошлых беременностей. Умеренный риск – при сочетании более чем одного из факторов: первая беременность, многоплодие, возраст 40 лет и старше, более 10 лет между беременностями, индекс массы тела 35 и выше, преэклампсия у родственниц.
Суммировав вышесказанное, получаем неутешительные итоги: в группе риска по развитию преэклампсии оказывается куда больше женщин, чем кажется на первый взгляд.
Источник фото:
Какая связь с гемостазом?
Казалось бы, повышение артериального давления и выделение белка с мочой – ну при чем тут свертывание крови?
Чтобы это понять, заглянем в причины развития преэклампсии. Надо сказать, вопрос этот остается дискуссионным в научной врачебной среде. Однако наиболее доказанной и признанной на сегодняшний день является версия раннего нарушения формирования плаценты. Раннего – то есть речь идет о самых первых неделях беременности, когда зачастую пациентка только-только узнала, что беременна, и даже не успела еще дойти до гинеколога, а тем более – до гемостазиолога. В этом большая печаль моя как специалиста, потому что основной поток нуждающихся в профилактике пациенток я получаю уже на более поздних сроках, когда многие возможности упущены.
Что же такого происходит на ранних сроках беременности, отчего в третьем триместре разворачивается такая серьезная проблема, как преэклампсия?
В первые дни существования зародыша его питание обеспечивается не плацентой, а цитотрофобластом, который является частью самого плодного яйца. После прикрепления к стенке матки клетки цитотрофобласта начинают мигрировать, постепенно внедряясь в материнские ткани. Это очень и очень нежный, уязвимый процесс. Чтобы он продвигался благополучно, необходимо не только отсутствие агрессивных повреждающих внешних факторов, но и соответствующее состояние тех тканей, в глубину которых прорастает трофобласт. Прежде всего, в них не должно быть активного воспаления (поэтому важно пролечить инфекции и эндометрит до зачатия) и избыточного тромбообразования. Ведь наткнувшись на тромбированные микрососуды, трофобласт не сможет продолжить прорастание в этом направлении, и глубина его инвазии будет недостаточной.
В случаях, когда артериальное давление достигает высоких цифр и не поддается лечению, может быть принято решение о досрочном родоразрешении в связи с опасностью для жизни женщины. На любом сроке.
Далее – как снежный ком – череда событий: недостаточная глубина прорастания трофобласта не дает сформироваться полноценным спиральным артериям, которые будут в дальнейшем осуществлять поставку питательных веществ к плаценте. Эти артерии формируются несостоятельными, они подвержены спазмам (в норме спиральные артерии никогда не спазмируются), вследствие чего их внутренняя выстилка воспаляется, на ней откладываются тромботические массы и питание плода нарушается еще больше. Поэтому, наряду с преэклампсией, не менее частое осложнение беременности у женщин с факторами тромботического риска – это плацентарная недостаточность в виде нарушения маточно-плацентарного кровотока по допплерографии и задержки роста плода.
Ну а во второй половине беременности реакция сосудистой стенки распространяется уже с маточных артерий на все сосуды, возникает целостная реакция организма в виде спазма сосудов, повышения артериального давления, а воспаленная сосудистая стенка легко пропускает жидкость в ткани (результат – отеки) и белок в просвет почечных канальцев (результат – белок в моче).
К чему это может привести?
Довольно часто пациентки, госпитализированные с диагнозом «преэклампсия», выписываются после стабилизации давления в удовлетворительном состоянии и рожают в срок. Однако в случаях, когда артериальное давление достигает высоких цифр и не поддается лечению (а измененная сосудистая стенка действительно может плохо откликаться на действие препаратов), может быть принято решение о досрочном родоразрешении в связи с опасностью для жизни женщины. На любом сроке. И это еще не худший вариант: опасность для жизни здесь действительно реальна, ведь на пике повышения давления может произойти кровоизлияние в мозг либо отказ жизненно важных органов. И, к сожалению, даже в ХХI веке в развитых странах от преэклампсии женщины умирают. Не хочу пугать, хочу лишь донести необходимость принимать меры профилактики максимально рано.
Источник фото:
Рано – это когда?
В идеале рекомендации гемостазиолога пациентка с намеками на возможность преэклампсии должна получить еще до беременности. Чтобы уже с первой секунды знать, что принимать и в каких дозах. Очевидно, что самым благодарным для профилактики периодом являются первые недели. Назначение разжижающих препаратов в эти сроки оправдано и необходимо. После 7-8 недель львиная доля возможностей уже упущена, хотя, разумеется, это не значит, что лучше никогда, чем поздно. Никогда не поздно попытаться вмешаться и изменить ход событий, но наиболее эффективно это в первые недели.
Случаи из практики
-
Я хорошо помню женщину, которая смогла родить второго ребенка благодаря нашей совместной работе с этапа планирования беременности. Ей было 38 лет, старшей дочке – 18. У нее немного повышалось давление при беременности, после родов легкая гипертензия сохранялась, а когда решилась в 33 года на второго, беременность прервали в 23-24 недели – развилась тяжелейшая преэклампсия. Ребенок не выжил.
Прежде всего, я обследовала ее на все тромбофилии: ни генетических, ни АФС выявлено не было, а вот гомоцистеин был очень высоким – около 22 (при норме до 8). Такие цифры – мощный фактор риска тромбообразования. Мы снизили его за пару месяцев, а когда наступила беременность, сразу же начали разжижающие инъекции. Давление держали в норме до 3-го триместра, течение беременности было вполне нормальным. Уколы, надо сказать, мы ни разу не прерывали, так как показатели гемостазиограммы были очень высокими.
Закончилась беременность, правда, не совсем так, как хотелось: в 34 недели появились отеки, давление стало держаться на уровне 140 мм рт. ст. Направила ее в стационар, где сразу из приемного покоя с давлением 170 ее взяли на операцию и родоразрешили. Девочка родилась с весом около 2 400 г, всего пару недель они полежали в стационаре и были благополучно выписаны домой. Присылают фотографии – растут здоровыми и радостными.
Конечно, формально мы получили преждевременные роды, но для женщины итогом стало появление долгожданного ребенка без каких-либо патологий, беременность протекала без особых проблем, а ухудшение в конце – ну все-таки изначальный риск был очень высоким, так что тут уж не до перфекционизма… -
Далеко не всегда преэклампсию можно предвидеть. Другая моя пациентка была молодой и здоровой, впервые забеременела, до 30 недель беременность протекала идеально, а потом давление стало повышаться – сначала до 130 мм, затем до 140, появились отеки. В итоге на сроке 34 недели было проведено родоразрешение, родилась недоношенная девочка. А, казалось бы, ничто не предвещало неприятностей…
Когда она обратилась ко мне перед планированием следующей беременности, при подробном расспросе было выяснено, что у ее мамы беременность также протекала с преэклампсией. А семейный анамнез, помним, это уже самостоятельный фактор риска! Кроме того, при обследовании был выявлен высокий уровень гомоцистеина (как и в предыдущем случае). Снизив гомоцистеин, она забеременела, в течение беременности получала разжижающие препараты, и здоровый прекрасный мальчик родился в срок с массой 3 500 г, давление не повысилось за беременность ни разу. Жаль, что не удалось предотвратить преждевременные роды во время первой беременности, но, к счастью, оба ребенка здоровы и развиваются нормально.
