Любовь Ерофеева,
генеральный директор Российской Ассоциации
«Народонаселение и Развитие» (РАНиР),
акушер-гинеколог
Кабинетное исследование Международной Федерации Планируемого Родительства (МПФР), которое было проведено в 2012 году, позволило выявить, что нет одного, ведущего фактора, влияющего на желание родить ребенка, – это многокомпонентная система. (Факторы представлены в таблице).
Контроль над собственной репродуктивной функцией является, вероятно, одним из главных приоритетов для большинства женщин. Современные методы контрацепции крайне важны для такого контроля. В Западной Европе их применение распространено весьма широко, о чем свидетельствуют вертикальные столбцы в правой части графика.
Россия среди стран, использующих контрацепцию, находится в группе тех, которые причисляют себя к развитым странам, то есть высокий процент россиян пользуются методами предохранения от нежелательной беременности. Тем не менее, не все женщины в нашем регионе (не только в России, но и во многих странах Европейского Союза) в настоящее время используют современные методы контрацепции, о чем свидетельствуют вертикальные столбцы в левой части графика.
Вы, вероятно, удивитесь, взглянув на сопоставление некоторых из этих цифр с двумя вертикальными столбцами голубого цвета, которые представляют среднюю величину показателя использования современных методов контрацепции в наиболее развитых и менее развитых странах мира в целом. Определенный шок вызывает тот факт, что значительное число стран региона находится ниже этих уровней.
Показатель «Доля населения, пользующегося контрацептивами» – это процент женщин репродуктивного возраста, использующих метод предотвращения беременности (в него включаются все те, кто использует современные или традиционные методы). Презервативы относятся к современным методам; прерванный половой акт, календарный метод и другие подобные «народные» средства относятся к традиционным методам!
Для женщин важно также иметь доступ к безопасным абортам в случае нежелательной беременности. Хотя большинство стран Европейского Союза обеспечивают доступ к высококачественным услугам по прерыванию беременности, этот доступ все еще законодательно ограничен в некоторых странах (например, в Ирландии, Северной Ирландии, Польше) или отсутствует совсем (Мальта). Чем дальше мы продвигаемся к восточной части Европы, тем в большей степени женщины полагаются на аборт как способ контролирования собственной репродуктивной функции.
С правой стороны от пунктирной линии на графике указаны страны, присоединившиеся к Европейскому Союзу в 2004 году и позже, а с правой стороны от сплошной линии – страны, не являющиеся членами Европейского Союза. В странах Центральной и Восточной Европы – самые высокие в мире значения показателя количества абортов.
Выступая в защиту права женщин на аборт, мы подчеркиваем, что аборт должен быть безопасным. Чем далее на восток, тем менее вероятен доступ для женщины к современному, безопасному методу и тем более вероятно, что единственной возможностью для нее является хирургическое прерывание - инструментальный кюретаж после предварительного расширения цервикального канала.
В ряде стран это право ставится под угрозу вследствие противодействия консервативных сил.
Почему же такое большое число абортов производится российскими женщинами? Существуют три ведущие причины нежелательной беременности. Во-первых, использование традиционных контрацептивных методов, и в России значительный процент людей предпочитают традиционные, малоэффективные методы. Во-вторых, неудачное использование эффективных контрацептивов или контрацептивные ошибки, то есть сбои в приеме или использовании контрацепции. Наконец, третья причина - неудовлетворенная потребность в выборе контрацепции. Что это такое? Это те женщины, которые по разным причинам просто не смогли прийти к врачу. Высокий процент использования презервативов у нас в стране свидетельствует лишь о доступности этого метода контрацепции. Визит к врачу требует времени и определённого намерения. А презервативы можно купить в любой аптеке или даже супермаркете.
Уровень использования презервативов, по данным компании Durex, за 2015 год вырос на 6%. Я думаю, что это произошло благодаря интересной рекламе, которая запускается вечерами на разных каналах телевидения и появляется при подключении к Wi-Fi в московском метро.
По статистике, 26% пар в мире пользуются презервативами, в России эта цифра равняется 33%. При этом 35% россиян, использующих презервативы, сталкивались с проблемами при их использовании. 76% предпочтут этот же метод на будущие три года, 91% при этом, несмотря на 35% ошибок, считают, что они умеют пользоваться и пользуются хорошо. 60% проинформированы, что презервативы еще защищают от инфекций, передаваемых половым путем.
Несмотря на использование презервативов, у 14 пар из 100 возникают нежелательные беременности, то есть этот метод низкоэффективный. 14% из тех, кто использовал презерватив, прибегали к абортам. Это мировой показатель. В России этот показатель находится на уровне 29%.
В случае незащищенного полового акта, 34% опрошенных постарались бы приобрести таблетку экстренной контрацепции в зависимости от дня менструального цикла. В переводе на русский это означает, что треть женщин раздумывали бы, есть у них овуляция, то есть существует ли опасность забеременеть или нет. Иными словами, понадеялись бы на «авось», на удачу в «русской рулетке» – называть это можно как угодно. И только 23% выбрали бы экстренную контрацепцию вне зависимости от дня цикла.
При этом в мире, 32% случае использования экстренной контрацепции приходилось на неудачу презервативов, против 25% в России. Можно предположить, что это результат двух обстоятельств. В мире меньше используют другие ненадежные методы, такие как, прерванный половой акт. Доля использования презервативов может быть выше, соответственно, и проблем больше. Более того, женщины в других странах немного больше доверяют гормональной контрацепции. Что Вы думаете, когда я говорю «экстренная контрацепция»? Вероятно, что это что-то вредное? А между тем, Всемирная Организация Здравоохранения (ВОЗ) считает таблетки на основе левоноргестрела настолько безвредными, что их назначение не требует дополнительного медицинского обследования. По подсчетам той же организации, если бы экстренная контрацепция (ЭК) была более доступна, это позволило бы сократить число абортов в мире наполовину. Есть еще одно средство ЭК, которое одобрено ВОЗ, медьсодержащие внутриматочные спирали. Это более дорогое, более затратное средство и к нему есть некоторые противопоказания.
По данным доктора медицинских наук, профессора Виктора Радзинского, 70% женщин в случае возникновения нежелательной беременности вновь, ее прервут.
В январе — августе 2011 года РАНиР инициировала проведение большого социологического исследования «Отношение женщин России к праву на решение о рождении ребенка». В рамках исследования были проведены интервью с 1027 женщинами в возрасте 18 – 45 лет, с различным уровнем образования, родом занятия и достатка, с различным семейным и социальным статусами, имеющими и не имеющими детей. Исследование проводилось в 7 Федеральных округах РФ среди жительниц 34 населенных пунктов страны.
И вот, что мы обнаружили. Причины отказа от беременности и деторождения – отсутствие денежных средств, социальная неустроенность, отсутствие надежного партнера, неуверенность в своем будущем. Если такая женщина придет к врачу с просьбой выдать ей направление на прерывание беременности, врач сможет ее уговорить сохранить беременность? Мы игнорируем эти вопросы, которые иной раз находятся вне сферы решения самой женщины. Это семейные обстоятельства, это окружение женщины, ее близкие, родные, которые ее не поддерживают в идее эту беременность сохранить, при этом женщину может никто не поддерживать, все могут быть против, включая партнера или мужа. Если беременность желанная, она эту беременность выносит и родит, но если эта беременность нежеланная, мы никаким способом не убедим ее поменять решение.
Процент тех, кто решается отказаться от прерывания беременности, невелик. По европейским данным, это от 5 до 8%, в России цифра составляет 6-8%. Что такое шесть или восемь женщин из ста намеренных прервать беременность? На что мы тратим наши усилия?
В 95% случаев, вступая в половой контакт с мужчиной, женщина уже предполагает, сохранит она беременность или прервет ее в случае возникновения. В нашем исследовании видно, что российские женщины очень хорошо осведомлены о контрацепции – они знают все методы. Возможно, в механизме действия они не так уверены, но очень хорошо знают про спирали, гормональную контрацепцию и так далее.
При этом прерванный половой акт, который методом контрацепции не является, стоит достаточно высоко и используется достаточно часто. За три месяца до наступления беременности 52% женщин использовали контрацепцию, при этом около 10% применяли естественные методы, то есть высчитывали опасные и неопасные дни, следили за собой и думали, что они таким образом предохраняются. Почти 91% пользовались методами контрацепции, но что-то пошло не так. В 20% случаев при использовании презервативов случилась неудача, в 17% – при приеме таблеток.
Таблетки – достаточно сложный метод контрацепции. Сложность заключается в том, что женщины не смогли получить своевременную или адекватную консультацию, либо не смогли посетить врача перед тем, как произошла неудача. Причины, по которым женщины не смогли воспользоваться контрацепцией, следующие: в связи с неудобством графика работы врача – 5,8%, не смогли своевременно получить рецепт – 10%, не смогли проконсультироваться с врачом перед использованием – 53%. При этом 70% женщин не смогли получить от врача своевременную консультацию. Мне кажется, надо что-то менять в правилах оказания услуг.
До 2001 года в должностных обязанностях врача женской консультации сохранялась строка «профилактика нежелательной беременности», и с врача спрашивали, какое число женщин стоит у него на диспансерном учете, кому назначена современная контрацепция, которая требует участия и консультирования врача. Теперь у нас этого нет, мы нацелены на другое. Мы занимаемся «национальной экстренной контрацепцией», поэтому у нас высок процент нежелательной беременности.
Какая направленность экспертов европейского уровня и на что мы должны быть нацелены в этой сфере? В настоящий момент оральная контрацепция (таблетки), является наиболее эффективным и доступным методом. Однако он и самый сложный для значительного числа женщин. В тренде – обратимая пролонгированная контрацепция, которая не зависит от каждодневного приема. Это импланты, внутриматочная спираль, это наклеивающиеся пластыри, это влагалищные кольца, это инъекции.
Пролонгированные обратимые методы – это «первая линия» контрацепции. Они называются пролонгированными потому, что срок их использования у некоторых не имеет ограничения вплоть до менопаузы, у других - это 5,7, а то и 10 лет. Если мы говорим об имплантах, то срок использования составляет 3-5 лет, у внутриматочных контрацептивов – до 10 лет. Большинство женщин, если их хорошо и качественно проконсультируют, выбирают именно этот метод.
В России меняется срок появления первого ребенка в семье, сейчас это 25-27 лет. По всем нашим экспертным данным, возраст первого сексуального контакта – 16,5-17,5 лет. Получается, что в течение 10 лет молодая женщина не планирует рожать и должна как-то предохраняться. Но мы не должны забывать, что для молодых пойти к акушеру-гинекологу – это подвиг. Если ничего не болит и ничего не беспокоит, с идеей «подберите мне контрацепцию» приходят единицы. У нас нет этой контрацептивной культуры, нет культуры, передаваемой от матери к дочери, что надо защитить себя, свое здоровье, свою жизнь и своих будущих детей. Качественное консультирование – чрезвычайно важный фактор. Если женщина проконсультирована качественно, она дольше использует надежный метод, доверяет врачу и найдет время и запишется за две недели и сходит ко врачу на прием. Услуги по планированию семьи помогают предотвратить почти два миллиона нежелательных беременностей, и 810 тысяч абортов. С момента первого визита к врачу и возникновения доверия женщины начинают пользоваться более надежными методами.
Существует и «вторая линия» – экстренная контрацепция. Нас беспокоит очень низкий уровень потребления экстренной контрацепции. Во всем мире это 12-17%, в России – 0,7%.
Экстренный контрацептив содержит однократную дозу гормона, которая применяется в течение трех суток с момента незащищенного полового контакта, или в случае, если какой-то метод не сработал: порвался презерватив, выскочила спираль, «забыты» и не приняты более чем на 2-е суток противозачаточные таблетки. ЭК - это элементарный метод, не требующий рецепта, который можно купить в аптеке, стоит дёшево и практически не имеет противопоказаний, поэтому можно обойтись без врача при назначении. Все международные эксперты считают, что женщины достаточно умны, чтобы сделать осознанный выбор, но для этого им нужно организовать квалифицированную консультацию и доступ к тому или иному методу.
Я намеренно не коснулась темы абортов, потому что моей задачей было обозначить реперные точки, с помощью которых мы можем изменить ситуацию. Тем не менее, стоит обратить внимание на то, что в тех странах, где уровень абортов низкий, включая Белоруссию и Украину, которые в последние несколько лет присоединились к группе западноевропейских стран с низким уровнем абортов, само по себе ничего не происходит. Снижение уровня абортов возможно благодаря государственным финансированным программам. Я бы начала с уязвимых групп женщин, которым можно предоставить те или иные методы контрацепции в рамках программы обязательного медицинского страхования. Пролонгированная контрацепция – дешевая контрацепция для государства. Мы могли бы избежать 70 с лишним процентов тех абортов, которые женщины делают сейчас.
Остановлюсь и еще на одном моменте: из последипломного образования врачей выпали идеи планирования семьи и контрацепции. На них меньше обращают внимания, то есть мы живем старым укладом. Мы живем за счет тех знаний, которые врачи получили, когда шла Федеральная программа «Планирование семьи» до 1996 года, и это очень хорошо, что идеи были закреплены. Благодаря программе «Планирование семьи» стране удалось в три раза сократить число абортов. Конечно, необходимо сексуальное воспитание, переход от хирургического аборта к медикаментозному, к которому перешел весь мир. Я думаю, что у нас эта тенденция тоже поддерживается и очень хорошо, что уже более чем в двадцати регионах России медикаментозный аборт входит в систему ОМС и оплачивается государством, то есть у женщины есть выбор, какой метод прерывания нежелательной беременности избрать.
Региональная общественная организация содействия охране репродуктивного здоровья граждан «Народонаселение и Развитие» (РАНиР), ранее известная как Российская ассоциация «Планирование семьи» (РАПС), была создана в 1991 году при поддержке Правительства РФ. Ассоциация является некоммерческой общественной организацией медико-социального профиля. Деятельность РАНиР полностью соответствует Конституции и Законодательству РФ, основным направлениям деятельности Министерства здравоохранения РФ.
Наша миссия ни коим образом не имеет никакого отношения к ограничению рождаемости, к ограничению числа детей в семье. Напротив, мы хотим, чтобы каждый ребенок был желанным, любимым и здоровым, и чтобы люди реализовывали свое право на свободное и ответственное родительство.
