Выпуск №5, Тема: "Демографические риски современной России"
Вход на сайт
Выпуск №5, Тема: "Демографические риски современной России"
Младший научный сотрудник Института демографии Национального исследовательского университета «Высшая школа экономики»
Повреждения с неопределенными намерениями (ПНН), согласно Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10), включают в себя случаи, когда доступной информации недостаточно, чтобы медицинские и юридические эксперты могли сделать вывод об истинной причине смерти индивида: несчастный случай, суицид или убийство. Например, в результате падения погиб человек, при этом судмедэксперты не могут явно утверждать, было ли это убийством (столкновение с высоты), самоубийством (прыжок с высоты) или несчастным случаем (случайное падение), в таком случае они указывают код ПНН. Однако в российской практике к этой формулировке стали прибегать неоправданно часто. Во многом это может быть следствием манипуляций со статистикой смертности от внешних причин. Чем опасно такое явление, рассмотрим в данной статье.
Внешние причины смерти очень часто сопряжены с такими социальными явлениями, которые привлекают внимание общества и исследователей сами по себе как явное отклонение от общепринятых норм, девиантное поведение, преступления и т. д. Соответственно, они становятся предметом «моральной статистики» и оказываются в поле зрения специалистов самых разных областей: социологов, юристов, криминологов, психологов, медиков, политиков и др. Например, уровень убийств и самоубийств может служить показателем психологического здоровья общества, поэтому чем больше мы знаем об этих социальных болезнях, тем эффективнее борьба с ними.
О том, почему важно учитывать даже самые мелкие правонарушения, свидетельствует так называемая «Теория разбитых окон», предложенная американскими социологами Джеймсом Уилсоном и Джорджем Келлингом. Эта криминологическая теория рассматривает мелкие правонарушения не только как индикатор криминогенной обстановки, но и как активный фактор, влияющий на уровень преступности в целом. Согласно теории, если общество не реагирует на мелкие правонарушения, то их число будет расти, но, кроме того, со временем будет расти и степень их тяжести. Когда же речь идет о крайних проявлениях преступлений, связанных с лишением человеческой жизни, то информация об их распространенности на определенной территории или в социальной группе может помочь предотвратить еще большие бедствия.
Американский эпидемиолог Гари Слуткин проводит параллель между насилием и инфекционной болезнью, которая распространяется по законам эпидемии. В связи с этим борьба с насилием требует: а) обнаружения людей с повышенным уровнем рискового поведения; б) предотвращения акта насилия; в) в случае совершения насилия необходимо предотвращение дальнейшего распространения; г) наконец, изменения групповых норм в случае большого числа «зараженных». Автор считает, что борьба с насилием, как и с инфекционными заболеваниями, должна проводиться с помощью лечения и профилактики, при этом изолирование опасных индивидуумов от общества является крайне ограниченным способом решения проблемы.
По данным Росстата, смертность от самоубийств у мужчин всегда превышала смертность от убийств (см. рисунок 1). Смертность от обеих причин значительно выросла после распада СССР и оставалась высокой до середины 2000-х гг. И у мужчин, и у женщин уровень смертности от убийств и самоубийств в 2015 г. приблизился к значениям 1956 г. Обратим внимание на то, что доля ПНН, начиная с 1990-х гг., серьезно выросла. При этом она бессменно удерживает пальму первенства среди других внешних причин у женщин с 2005 г., а мужчин – с 2010 г., когда она обогнала своих «ближайших конкурентов» – смертность от убийств у женщин и самоубийств у мужчин. Вместе с тем исследователи считают, что эта причина является «резервуаром» латентных самоубийств и особенно убийств. Поэтому преждевременно говорить о снижении уровня смертности от самоубийств и убийств при высоком уровне смертности от ПНН. Для объективной оценки смертности от насильственных причин необходимо рассматривать все три причины вместе. В таком случае мы увидим, что, например, смертность у мужчин от насильственных причин вернулась к значениям 1990 г. только в 2015 г., а у женщин – только в 2011 г., но в любом случае у обоих полов она все еще продолжает оставаться выше показателей 1955–1975-х гг.
В последние годы в структуре всех внешних причин (ВП) доля насильственных смертей достигла 40–45%, оставшаяся часть приходится на несчастные случаи. Это должно поднимать вопросы в обществе о том, что внешние причины смерти перестают быть случайными, эти инциденты все чаще обладают внутренними и внешними детерминирующими факторами.
Эксперты отмечают несколько причин роста смертности от ПНН в последние десятилетия. Здесь и «злоупотребления» администрации всех уровней, и проблемы в организации системы учета в целом, и недостаточная квалификация медицинских работников. Можно утверждать, что высокая доля ПНН в структуре смертности свидетельствует о низком качестве статистики смертности, что ведет к неадекватной оценке масштабов социальных проблем, которые вследствие этого остаются за пределами общественного и государственного внимания.
Обратимся к региональному анализу, чтобы понять, чьи губернаторы предпочитают смотреть в кривое зеркало статистики. Сконцентрируем внимание на мужской смертности, т. к. именно мужчины больше всего погибают от насильственных причин.
Поскольку манипуляции с кодами смерти от ПНН не влияют на общий уровень смертности от внешних причин, для начала выявим топ-10 регионов с самыми низкими и высокими показателями смертности от внешних причин (см. таблицу 1). Однако здесь нельзя утверждать, что это ранжирование объективно показывает место региона в рейтинге смертности от внешних причин. Дело в том, что в МКБ-10 существует также 18-й класс – «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках», куда с большой долей вероятности попадают смерти, которые на самом деле должны быть закодированы кодами класса «Внешние причины заболеваемости и смертности». Поэтому приведенные в таблице значения стандартизованного коэффициента смертности являются скорее нижней границей уровня смертности от насильственных и случайных причин.
Смертность от внешних причин в России имеет северо-восточный градиент, то есть она повышается при движении на север и восток. Эту тенденцию ученые подметили еще с 1970-х гг., и она продолжает оставаться актуальной. Смертность от внешних причин тесно связана с поведенческими (употребление алкоголя и использование наркотических средств, агрессивное и халатное поведение) и средовыми (небезопасные условия жизни, работы и поездок, недостаточная развитость инфраструктуры) факторами риска. Однако действие этих факторов в России усугубляется еще и низкой ценностью жизни на шкале ценностей российского общества и экономическими ограничениями, проявляющимися в недостаточном финансировании программ профилактики и снижения травматизма, уровне бедности и неравенстве в доходах.
Причины блока «Повреждения с неопределенными намерениями» часто называют также «мусорными», т. к. вносят долю неопределенности в истинную картину смертности от насилия и несчастных случаев. В таблице 2 представлены регионы, где уровень смертности от ПНН был самым высоким и самым низким в стране.
Отметим, что, как и в случае с внешними причинами, смертность от ПНН является низкой в республиках Кавказа (Ингушетия, Чечня, Дагестан, Адыгея, Кабардино-Балкария). С одной стороны, низкий уровень смертности от ПНН может свидетельствовать о высоком качестве кодирования причин смертей. Но, с другой стороны, не стоит забывать о проблеме переучета численности населения в этих республиках (возрастной коэффициент смертности, как соотношение чисел умерших к численности населения в конкретном возрасте, будет занижен). Среди лидеров по смертности от ПНН преобладают регионы Дальнего Востока и Сибири.
Несмотря на то, что регрессионной связи между уровнем смертности от ПНН и убийствами, а также между ПНН и самоубийствами найдено не было, очевидно, что с ростом доли ПНН в структуре смертности от внешних причин доля убийств и самоубийств снижается (см. рисунок 2).
Доля смертей от ПНН превышает половину от общего числа смертей от внешних причин в таких регионах, как Мурманская область (67%), Астраханская область (64%), Ростовская область (62%), Сахалинская область (56%), Хабаровский край (55%), Магаданская область (51%) и Рязанская область (50%). Стремление региональных властей использовать блок ПНН понятен: он позволяет отчитаться об успехах в борьбе с убийствами и самоубийствами, однако социальная напряженность в результате манипуляций со статистикой смертности не изменится.
Выясним, каково истинное положение региона в рейтинге «самых опасных» субъектов РФ, если помимо смертности от убийств и самоубийств учесть также смертность от ПНН (см. таблицу 3, рисунок 3). В первой десятке таких регионов оказалась, к примеру, Мурманская область, в то время как без учета смертности от ПНН этот регион находится на совершенно другом полюсе, на 76-м месте, и по официальной статистике считается одним из самых благополучных. Другие яркие примеры – это Сахалинская область и Хабаровский край, которые переместились с 61-го и 59-го места на 2-е и 4-е соответственно. Самым опасным регионом оказалась Республика Тыва, которая также была на 1-м месте по уровню смертности от ПНН и в целом от внешних причин. Кстати, в Тыве отмечается также самая низкая ожидаемая продолжительность жизни – всего 61,79 года у обоих полов и только 56,63 года у мужчин, по данным за 2014 г.
Еще один способ оценить степень «перекоса» – это рассчитывать соотношение смертности от ПНН к общему уровню смертности от убийств и самоубийств. К примеру, в Астраханской области это соотношение превышает 20 раз, в Мурманской области – более 7 раз, в Рязанской области – более 6 раз, в Республике Северная Осетия, а также Сахалинской и Самарской областях – более 5 раз (см. таблицу 4).
Автором ранее была произведена попытка перераспределить смерти, закодированные как ПНН класса «Внешние причины смерти», и определить реальные уровни смертности от таких причин, как убийства, самоубийства, алкогольные отравления и в целом класса «Внешние причины смерти» в Республике Башкортостан в 2011–2012 гг. Оценка возможного уровня смертности от убийств оказалась выше официального в 1,6 раза у мужчин и в 1,4 раза у женщин, самоубийств – в 1,2 раза у обоих полов, случайных отравлений алкоголем – в 1,8 раза у мужчин и в 2,1 раза у женщин. Если же учесть, что смерти от указанных социальных болезней могут быть закодированы причинами «Прочие несчастные случаи» и «Падения неуточненные», а также причинами класса «Симптомы, признаки…» и «Болезни системы кровообращения» (например, случайные отравления алкоголем могут попасть в причины «Алкогольная кардиомиопатия», «Кардиомиопатия неуточненная»), то уровень смертности повысится еще сильнее. Рост уровня смертности от убийств составит в таком случае 3,8 раза и 3,2 раза у мужчин и женщин соответственно, самоубийств – 1,4 раза и 2 раза, и, наконец, алкогольных отравлений – 3 раза и 5,9 раза. Уровень смертности от всего класса «Внешние причины» возрос в 1,2 раза у мужчин и в 1,4 раза у женщин. Отметим, что значение смертности от ПНН у мужчин в Республике Башкортостан в 2011–2012 гг. было близко к среднероссийскому и составило 540 человек на 1 млн населения. Это означает, что перераспределение смертей в регионах с максимальным значением смертности от ПНН может привести к более существенному росту смертности от убийств и самоубийств. Подобный подход к переосмыслению статистических данных может быть использован во всех регионах РФ, что существенно изменит показатели по причинам смерти в рамках класса «Внешние причины заболеваемости и смертности».
В завершение отметим, что существует прямая связь между уровнем смертности от убийств и самоубийств (коэффициент корреляции 0,7 в России по данным за 2015 г. у мужчин) в качестве поддержки теории разбитых окон. На рисунке 4 в порядке убывания представлены регионы с наибольшим уровнем смертности от убийств и самоубийств, при этом внутри столбцов указаны места в рейтинге регионов отдельно по убийствам и отдельно по самоубийствам. Можно заметить, что лидерство в одном рейтинге сопровождается высокими позициями и в другом.
В целом статистика смертности от внешних причин позволяет судить о ценности человеческой жизни. Отсутствие перспективы, возможностей карьеры приводят к неудовлетворенности жизнью и создают небезопасную среду, что впоследствии отражается как на отношении к своему здоровью, так и на отношении к жизни других людей. Повышение ценности жизни и здоровья человека, сокращение людских потерь от преждевременной и предотвратимой смертности могут быть достигнуты благодаря грамотной социальной, демографической, правовой, антиалкогольной и др. политике. Их формирование невозможно без проведения научных исследований в области смертности и здоровья населения, которые, конечно, должны быть основаны на фундаменте реальных данных об истинном уровне смертности в результате насилия и несчастных случаев. К сожалению, высокая доля смертей от повреждений с неопределенными намерениями, или «мусорных» причин, вносит существенную долю неопределенности в реальную картину смертности.
