Туберкулез. Одно название этой болезни в сознании некоторых граждан (и даже врачей) вызывает смесь ужаса и презрения. Еще буквально несколько лет назад – в конце 2000-х – медики признавали, что в России идет эпидемия туберкулеза. Сегодня считается, что с болезнью мы справились. Однако в ряду развитых стран мы выглядим далеко не так благополучно, как хотелось бы. Наконец, в последние годы среди больных туберкулезом постоянно растет доля инфицированных ВИЧ. Между тем ВИЧ для современной России является одной из наиболее серьезных проблем.
Что особенно важно – туберкулезом заболевают преимущественно молодые, активные люди в возрасте 18–44 лет. Пик заболеваемости приходится на 25–34 года среди женщин и 35–44 среди мужчин.
Смертность от туберкулеза в России снижается последние 3–4 года. Так, в 2016 г. на долю данной болезни пришлось чуть более 11 тысяч смертей (или 7,5 на 100 000 населения), что примерно треть всех смертей от инфекционных и паразитарных заболеваний. В 2015 г. около 40% смертей от инфекционных и паразитарных заболеваний приходилось на туберкулез. Стандартизованные по возрасту показатели будут еще меньшими, так как в 2014 г. при общем коэффициенте смертности от туберкулеза около 10 на 100 000 стандартизованный показатель составил около 9,1.
В настоящий момент сокращение смертности от туберкулеза происходит опережающими темпами по сравнению с целевыми показателями государственной программы «Развитие здравоохранения» РФ до 2020 г. Согласно им планировалось достигнуть величины 11,8 умерших на 100 000 человек населения только в 2016 г., а как было сказано выше, уже в 2014 г. показатели смертности были ниже. Однако не во всех регионах ситуация одинаково благоприятна. Минздрав разрабатывал показатели не только для России, но для всех субъектов Федерации, и по ним в 2014 г. не были достигнуты цели на Чукотке, где определенный министерством для региона показатель превышен почти в 1,6 раза, в Крыму – в 1,52 раза, в Карелии – 1,18, в Ненецком округе – 1,15, в Севастополе – около 1,1. Кроме того, начиная с 2010 г. двукратно, почти до 5 тысяч в год, выросло число умерших пациентов с туберкулезом, которые имели ВИЧ-инфекцию.
На Европейской территории к регионам с очень высокими показателями смертности относится Астраханская область, а за Уралом, где в общем и целом показатели смертности и заболеваемости от туберкулеза будут выше, такими регионами бедствия по-прежнему выступают Еврейская автономная область и Тыва.
Исходя из данных по заболеваемости, предоставленных Федеральным Центром мониторинга противодействия распространению туберкулеза, в Российской Федерации в 2015 г., по сравнению с 2014 г., показатель общей заболеваемости туберкулезом снизился на 3,0% (с 59,5 до 57,7 заболевших на 100 000 человек населения), а с 2008 г., когда отмечался пик показателя (85,1 заболевших на 100 000 человек населения), снижение составило 32,2%. Отмечается замедление темпов снижения показателя «заболеваемость туберкулезом»: 2013 г. – 7,5%; 2014 г. – 5,5%, однако это может свидетельствовать о прохождении острой фазы эпидемии и выходе на своеобразное плато.
.png)
После завершения первой стадии эпидемиологического перехода инфекционные и паразитарные болезни перестают играть главную роль в структуре показателя смертности по причинам смерти. Сейчас инфекционные заболевания (А00-А99, В00-В99) имеют незначительный вес в общей структуре российской смертности – около 1,7% случаев в 2009 г. Тем не менее, по сравнению с развитыми странами, риск смерти от этих причин довольно высок: стандартизованный коэффициент смертности составляет для России около 22,93 на 100 000 (39 для мужчин и 9,7 для женщин), в то время как в странах Европейского союза (далее – ЕС) – около 8,9 на 100 000. Динамика смертности в России, странах ЕС, Содружества Независимых Государств (далее – СНГ) и странах Европейского региона ВОЗ приведена на рисунке 1.
Эпидемия туберкулеза, прокатившаяся по стране в первой декаде XXI века, к сожалению, не прошла бесследно. Хотя туберкулез поражает главным образом легкие, он может воздействовать практически на все системы организма, включая мочеполовую. В клиниках, занимающихся лечением бесплодия, отмечают нередкие случаи туберкулезного поражения половых органов, которые даже после полного излечения могут привести к отказу репродуктивных функций организма. К сожалению, распознать такие формы даже во время активного протекания болезни фактически невозможно. К тому времени, как женщина обращается по поводу тазовых болей или бесплодия, признаки первичной легочной инфекции могут уже полностью разрешиться.
В конце 2000-х гг. смертность от туберкулеза составляла около 70% от всех инфекционных заболеваний. В настоящее время доля сократилась примерно до одной трети. Туберкулез служит причиной смерти и сам по себе, и в сочетании с ВИЧ. В 2009 г. в России умерли 4 169 больных туберкулезом, сочетанным с ВИЧ-инфекцией (без учета данных ФСИН), что составляет четверть всех зарегистрированных случаев сочетанной инфекции (в 2008 г. – 2 950 или 22,3%). Из этого числа умерших туберкулез стал непосредственной причиной смерти в 65% случаев. Большинство заболевших и умерших от туберкулеза составляют лица трудоспособного возраста (более 87% умерших в 2008 г.). Негативное влияние болезни на человеческий потенциал России представляется очевидным. Схожая ситуация наблюдается в странах СНГ, в то время как в ЕС туберкулез уже давно не ведущая причина смертности среди всех инфекционных заболеваний.
В российской литературе есть ряд работ, посвященных изучению смертности и заболеваемости населения России туберкулезом. В зарубежной научной литературе и публицистике отдельное внимание уделено проблеме распространения лекарственно-устойчивого туберкулеза в российских местах лишения свободы в 1990–2000-е гг. Озабоченность ученых вызывает тот факт, что Россия входит в число 37 стран мира с самым большим распространением туберкулеза с множественной лекарственной устойчивостью (далее – МЛУ ТБ).
Общая доля больных туберкулезом с МЛУ ТБ среди впервые выявленных случаев туберкулеза органов дыхания с 1999 по 2009 гг. возросла, соответственно, с 6,7 до 13% (см. рисунок 3). В 2009 г. больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью было 29 031 человек, или 20,5 на 100 000 населения, что на 11,4% больше, чем в 2008 г. (18,4 на 100 000 населения). По мнению экспертов, подобный рост может быть объяснен во многом увеличением качества работы по выявлению устойчивых форм в лабораториях.
Динамика заболеваемости туберкулезом в России представлена на рисунке 4. График отражает эпидемию туберкулеза в России, которая началась в 1990-х гг., по большому счету только к концу 2000-х показатели заболеваемости у мужчин стабилизировались на высоком уровне (пройдя пиковые значения начала 2000-х гг.), у женщин до начала 2010-х наблюдался плавный рост показателя.
В 2009 г. по официальным данным можно наблюдать незначительное снижение показателя первичной заболеваемости среди мужчин – с 129 до 124 случаев на 100 000 мужского населения. Среди женщин значение показателя осталось практически неизменным – 47 случаев на 100 000. В целом уровень заболеваемости снизился с 85 до 83 случаев на 100 000 человек.
В статье Е. Андреева и Т. Харьковой «Новый вызов туберкулеза» неблагоприятные тенденции заболеваемости туберкулезом и смертности от него объясняются изменением (приспособлением к новым лекарственным препаратам) возбудителя туберкулеза. В результате болезнь стала вновь опасна для человека и потребовала дополнительного внимания к вопросам лечения и профилактики, трансформации системы здравоохранения. Это привело к ослаблению внимания к проблеме, особенно в государственных учреждениях (например, ФСИН), и общей тяжелой социально-экономической ситуации. В конце десятилетия, по данным государственной статистики, динамика приобрела положительный характер, однако, как будет показано далее, в различных группах населения она носит различный характер.
В развитых странах от туберкулеза в целом мужчины умирают чаще, чем женщины, но для России это характерно в особой степени. В 2008 г. коэффициент смертности для мужчин был выше, чем для женщин, в 8,2 раза (что, правда, несколько ниже, чем отмечалось в середине 1990-х гг.), а показатель заболеваемости – в 2,7 раза выше. В то же время динамика показателя заболеваемости у мужчин сейчас положительная, в то время как явного изменения тенденции у женщин не выявлено (см. рисунок 4).
Возрастные распределения смертности по укрупненным возрастным группам за 5 лет рассматриваемого периода (1991, 1996, 2000, 2005 и 2008) приведены на рисунке 5, а заболеваемости – на рисунке 6.
В 2008 г. по своей конфигурации график смертности у мужчин (распределение умерших по возрастам) в целом похож на график 1991 г. (до начала эпидемии), с пиком в старшем трудоспособном возрасте (50–59 лет). В период между 1991 и 2008 г. график для мужчин имел пик в возрасте 40–49 лет, а к концу десятилетия пик сместился вправо, к более поздним возрастам. С женщинами ситуация менее благоприятная. В 2008 г. наблюдается более низкая смертность по сравнению с концом и серединой 2000-х гг., однако возрастное распределение ухудшилось, пик смертности сместился влево, к более молодым возрастам. Не наблюдается снижения показателя в активном репродуктивном возрасте 20–29 лет, а наибольший прогресс достигнут в возрастах 40–49 и 60–69 лет (см. рисунок 6).
По заболеваемости (см. рисунок 6) профиль 2008 г. по своей форме повторяет конфигурацию графиков всех контрольных периодов, но по уровню превышает все предыдущие (за исключением уровня 2000 г. у мужчин). Таким образом, уровень заболеваемости в целом растет (см. также рисунок 4), причем графики еще раз подтверждают высокий риск заболеть и умереть в позднем трудоспособном возрасте.
Интересным представляется сравнение смертности в трудоспособном возрасте (15–59 для мужчин и 15–54 для женщин) от туберкулеза и от инфаркта миокарда (отметим, что возраст смерти от инфаркта миокарда в нашей стране довольно низок по сравнению с развитыми странами). Туберкулез уносил не так давно больше жизней, причем для женщин разрыв в коэффициентах смертности выше, чем для мужчин (см. рисунок 7).
Группы повышенного риска
Выявление групп риска по заболеваемости туберкулезом и смертности от него в зависимости от социально-экономического статуса и образа жизни затруднено тем, что в России не проводится специальных выборочных обследований, которые позволили бы выявить соответствующие взаимосвязи. Если в некоторых регионах и проводились отдельные кейс-контроль обследования, то их выборки были слишком малы для получения статистически достоверных результатов. В регулярных отчетах «Туберкулез в Российской Федерации» в центре внимания находятся социально неблагополучные контингенты (как правило, неблагополучие связано с незанятостью) больных. При этом отмечается связь регистрируемой заболеваемости с волнами экономических кризисов и безработицы в нашей стране. Кроме того, выборочный социально-экономический мониторинг указывал на преобладание безработных среди больных с впервые зарегистрированным диагнозом «туберкулез» (среди данной группы заболеваемость составила 1100–1200 на 100 000) (см. рисунок 8).
По-прежнему уязвимым местом системы здравоохранения остаются учреждения системы ФСИН, где условия способствуют распространению заболеваний и зачастую отсутствует должный эпидемический контроль. На рисунке 9 показана заболеваемость туберкулезом на 1 000 среди заключенных и прочих контингентов ФСИН, а также их доля в общем числе заболевших.
Возможные варианты развития ситуации
С некоторым опозданием, учитывая общее развитие эпидемической ситуации в России, в 2009 г. в рамках Национального проекта «Здоровье» стартовало новое стратегическое направление борьбы с туберкулезом. Улучшается ситуация с наблюдением за распространением заболевания: с 2010 г. введен ежемесячный мониторинг реализации противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации, с 2011 г. в рамках ежемесячных отчетов Росстата, посвященных естественному движению населения, появляются данные о зарегистрированной смертности от туберкулеза (в том числе и в региональном разрезе).
Российская Федерация входит в проект «Остановить туберкулез» (2007–2015 гг.), разработанный ВОЗ для 18 приоритетных стран Европейского региона. План направлен на снижение заболеваемости и смертности, обусловленных туберкулезом, и предусматривает достижение к 2010 г. в Восточной Европе следующих целевых показателей:
• 100%-ный охват населения стратегией ДОТС (строго контролируемое лечение коротким курсом химиотерапии) во всех странах Восточной Европы;
• повышение частоты выявления новых заразных случаев туберкулеза (с положительным результатом бактериоскопии мазка мокроты) как минимум до 73%;
• достижение показателя успешного лечения в отношении не менее 85% выявленных новых инфекционных случаев туберкулеза;
• обеспечение лечения в соответствии с рекомендованными на международном уровне методиками в 100% случаев МЛУ ТБ (новые и леченные ранее случаи);
• снижение распространенности туберкулеза (все формы) до 188 случаев на 100 000 населения;
• сокращение показателя смертности от туберкулеза (все формы) до 16 случаев на 100 000 населения.
Результатом выполнения программы также будет являться обеспечение универсального доступа к высококачественной медицинской помощи всем людям с диагнозом «туберкулез», особенно из малообеспеченных и социально дезадаптированных групп населения.
Даже с учетом успеха прошедших лет отставание России от Европы сохраняется. Так, в странах Евросоюза показатель смертности находится, как правило, ниже значения 1 умерший на 100 000 человек населения (местами в Восточной Европе слегка превышая 1).
Кроме того, согласно данным Центра мониторинга противодействия распространению туберкулеза в РФ, основные статистические формы не позволяют провести полноценный анализ по сочетанной патологии ВИЧ-ТБ (туберкулез + ВИЧ-инфекция) и по развитию множественной лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза к противотуберкулезным препаратам (МЛУ ТБ), которые в настоящее время определяют перспективы эпидемической ситуации по туберкулезу, а также по миграционным процессам, влияющим на распространение туберкулеза. Возможно, что частичное улучшение ситуации было связано с тем, что в середине 2000-х случаи смерти от ВИЧ-ТБ относились к туберкулезу. А теперь – к СПИДу. Отметим, что среди постоянных жителей, вставших на учет, в 2015 г. 17,3% пациентов имели ВИЧ-инфекцию (2014 г. – 15,1%). Растет показатель заболеваемости туберкулезом при сочетании с ВИЧ-инфекцией среди постоянного населения России: 2009 г. – 4,4; 2014 г. – 7,4; 2015 г. – 8,2 заболевших на 100 000 населения.
Туберкулез все еще распространен среди маргинальных категорий. Так, доля лиц, находящихся в учреждениях ФСИН РФ, в структуре впервые заболевших туберкулезом сократилась с 9,3% в 2014 г. до 8,6% в 2015 г. Доля иностранных граждан выросла с 3,1 до 3,8%; лица БОМЖ составляют 2,4–2,3%. Среди впервые выявленных больных туберкулезом (2015 г.) высока доля иностранных граждан в Москве (18,7%) и Санкт-Петербурге (19,7%), Калужской области (20,7%); лиц БОМЖ – в Москве (6,5%), Орловской области (6,1%); заключенных и подследственных – во Владимирской области (22,2%), Вологодской области (15,5%), Республике Мордовия (19,5%) (см. рисунок 10).
Подводя итоги, следует отметить, что проблема туберкулеза лишь снизила свою остроту для России, а не исчезла полностью. Россия находится на достаточно высокой позиции в мире по заболеваемости и смертности по туберкулезу для того, чтобы можно было признать проблему решенной.
Между тем по своим последствиям и влиянию на человеческий организм в целом туберкулез сложно сравнить с какой-либо другой болезнью. Полного излечения от этой болезни добиться достаточно сложно. Главная же опасность, как уже говорилось выше, в том, что поражает туберкулез в основном молодых людей в самом активном репродуктивном возрасте.
