Вход на сайт
Регистрация
или
register
Нет хамству! Рейтинг врачей и женских консультаций
Полезные советы

ОМС: кто подскажет про мои права?

3 Апреля 17 в 00:00
ОМС: кто подскажет про мои права?

Источник фото: https://www.shutterstock.com/

Недавно я столкнулась с очень неприятной ситуацией. Ночью у моей дочки заболело ушко. Едва дождалась утра, привела ребенка в поликлинику, но нас к врачу не пустили, хотя я и сказала, что мы с острой ушной болью. Хотя лор и вела прием, мне дали талончик только на вечер. Девочке становилось все хуже, поднялась температура. Я позвонила в скорую, но мне сказали, что раз у меня есть талон, я должна идти в поликлинику. Ждать я не стала, вызвала платного доктора, который сумел снять острое состояние у моей дочери. Теперь мне надо попасть на прием к лору, чтобы тот назначил ей лечение – например, физиопроцедуры или еще что-то. Но мне говорят, что запись на ближайший месяц уже закончена. Как же нам быть?

Права пациентов защищают многие нормативные акты. Из основных – закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», посмотреть его можно здесь: http://docs.cntd.ru/ . И – главное – закон N 326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», см. здесь: http://www.consultant.ru/ . Непосредственно прав пациентов касается ст. 16 закона:
http://www.consultant.ru/ .

Наши права

Таким образом, наши права в сфере бесплатной медицины нам вроде бы гарантированы законом. Наиболее важные из них:

  • на выбор любой медицинской организации из числа занесенных в реестр ТФОМС;
  • на выбор врача путем подачи заявления лично или через своего представителя на имя руководителя медицинской организации в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • на защиту персональных данных при персонифицированном учете всех услуг в сфере ОМС;;
  • на возмещение страховщиком и медиками ущерба, причиненного в связи с неоказанием или плохим качеством медпомощи.
  • Выгодные жалобы

    Финансовая основа организации современной медицины в РФ – средства от страховых взносов. За нас их платят работодатели или государство (за детей, пенсионеров и безработных). Эти деньги не являются собственностью страховых компаний. Они целевые, предназначены только на оплату медицинских услуг в поликлиниках и больницах.

    Но – и это выход для граждан, столкнувшихся с проблемами при получении медуслуг, – страховые компании имеют право на средства от санкций. Это 30 процентов сумм, взысканных с «ошибающихся» клиник. И еще страховщикам положены 50 процентов штрафов за плохую медицинскую помощь. Получается, страховые компании материально заинтересованы в том, чтобы выявлять случаи неоказания медпомощи или некачественного оказания медицинских услуг.

    Таким образом, первой инстанцией, куда вам следует обратиться при любых проблемах с доступом к врачам или к различным видам обследований и реабилитации, является ваша страховая компания. Ее телефон указан на вашем медицинском полисе.

    Если компания прохладно отнесется к вашей жалобе, на нее можно пожаловаться в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (ТФОМС). Контакты своего фонда несложно найти в Интернете или же через сайт Федерального фонда ОМС, см. здесь: http://www.ffoms.ru/ .

    Что включено

    Медпомощь в рамках обязательного медстрахования гарантирована государством в следующих случаях (ст. 16 закона N 326-ФЗ о медстраховании):
    1) инфекционные и паразитарные болезни, за исключением заболеваний, передаваемых половым путем, туберкулеза, ВИЧ-инфекции и синдрома приобретенного иммунодефицита;
    2) новообразования;
    3) болезни эндокринной системы;
    4) расстройства питания и нарушения обмена веществ;
    5) болезни нервной системы;
    6) болезни крови, кроветворных органов;
    7) отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм;
    8) болезни глаза и его придаточного аппарата;
    9) болезни уха и сосцевидного отростка;
    10) болезни системы кровообращения;
    11) болезни органов дыхания;
    12) болезни органов пищеварения;
    13) болезни мочеполовой системы;
    14) болезни кожи и подкожной клетчатки;
    15) болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани;
    16) травмы, отравления и некоторые другие последствия воздействия внешних причин;
    17) врожденные аномалии (пороки развития);
    18) деформации и хромосомные нарушения;
    19) беременность, роды, послеродовой период и аборты;
    20) отдельные состояния, возникающие у детей в перинатальный период.

    Расширять этот перечень правительство РФ вправе, сокращать – нет. В субъектах Федерации вправе расширять и перечень, и нормативы расходов, и объемы самой помощи.

    Как это работает

    Отметим, что в рамках своих полномочий страховые компании обязаны постоянно проводить медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу и экспертизу качества медицинской помощи. Причем вправе делать это по каждому пациенту (!), а не только по клинике в целом. Кстати, экспертизу качества можно проводить и без заявления со стороны больных. Ну а если поступила жалоба, даже устная, проверка будет попросту обязательной.

    Все эксперты страховой компании должны быть включены в территориальный (и, соответственно, федеральный) реестр экспертов качества медицинской помощи.
    ТФОМС же контролирует уже не столько медиков, сколько страховые компании – на предмет того, насколько качественно они следят за медиками.

    Если эксперты выявят нарушения, деньги, которые получили медики за плохие услуги, должны быть возвращены страховщику. Помимо этого, на виновных накладывается штраф, и они обязаны будут возместить ущерб здоровью человека от некачественного лечения. В том числе возместить ваши расходы на обращение к платному врачу.

    Ну а если страховая компания сработает не так, как вам хотелось бы, можно обратиться в органы управления здравоохранения вашего региона, а также в прокуратуру.


    Помощь Беременным женщинам и мамам

    Бесплатная горячая линия в сложной жизненной ситуации

    8 800 222 05 45
    Все статьи
    Мы освещаем все аспекты жизни

    Свежее в разделе

    Все статьи

    Топ авторов раздела

    Все авторы

    Повышение рождаемости и экономия бюджета страны

    Василий Худолеев О проекте
    Самые свежие новости из жизни города и не только
    Интересные статьи
    Ещё статьи
    Внимание!

    Закрыть